KOLEK

200,- Kč

ŽÁDOST

o vystavení lustračního osvědčení ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb.

titul, jméno, příjmení : 	……………………………………………………………

všechna dřívější příjmení : ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

datum narození :		……………………………………………………………

místo narození : 		……………………………………………………………

rodné číslo :		……………………………………………………………

adresa bydliště, PSČ : 	……………………………………………………………

Prohlašuji, že jsem nositelem státního občanství České republiky.

datum : ……………………..			…………………………………….
							úředně ověřený podpis žadatele

Žádost zašlete:
Ministerstvo vnitra, poštovní přihrádka 1109, 111 21 Praha 1